Patienten fick hjärtinfarkt efter apoteks förväxling av läkemedel

I samband med öppen hjärtkirurgi på två patienter på Karolinska Universitetssjukhusets thoraxoperation i Solna skedde den 18 augusti 2026 en läkemedelsförväxling, något som Svensk Farmaci då uppmärksammade.

I stället för blodkardioplegi, kaliumklorid, gavs kalciumklorid. Det fick som konsekvens att patienternas hjärtan efter avslutade operationer inte gick att starta.

Patienterna genomgick sedan hjärttransplantationer vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Den ena drabbade patienten, en man i 50-årsåldern, avled i början av oktober till följd av komplikationer efter hjärttransplantationen.

Ett antal utredningar pågår för att reda ut vad som har hänt, bland annat av Statens haverikommission.

Karolinska Universitetssjukhuset har anmält förväxlingen av läkemedel till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria, samt gjort en egen utredning som är klar och skickad till Ivo.

Svensk Farmaci har tagit del av utredningen och den visar att det var på apoteket Medovia, som är leverantör till Karolinska Universitetssjukhuset, misstaget med förväxling av läkemedel har skett, något som Svensk Farmaci var först med att berätta.

Utredningen visar att på Medovia plockades beställningen fel och kontrollen av utgående varor var bristfällig.

Men det var inte bara där det blev fel.

”Den allvarliga händelsen möjliggjordes av en serie omständigheter där leverantören skickade fel produkt med ett visuellt liknande utseende vilket inte upptäcktes vid mottagande av leveransen och inte heller vid administrering till patient”, står det att läsa i utredningen.

Enligt utredningen har flera steg i vårdkedjan brustit och det saknades kontroller av läkemedel mot exempelvis leverans- och checklistor. Därför var det ingen på Karolinska Universitetssjukhuset som kontrollerade att det var rätt läkemedel vid fyra separata tillfällen i kedjan: när läkemedlet anlände, när det packades upp, när det fylldes i hjärt-lungmaskinen och när det gavs till patienten.

Dagens Nyheter har tagit del av vårdavvikelserapporten som gjorts av thorax-enheten vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Den visar att det var läkemedelsförväxlingen, och den totala hjärtinfarkten och de stora lungkomplikationer den orsakade, som gjorde att patienten senare avled.

Avvikelserapporten visar även att det var Skånes universitetssjukhus som gjorde polisanmälan, vilket lett till att polisutredning om vållande till annans död inletts av åklagare.

Läkare är skyldiga att göra polisanmälan om ett dödsfall ”kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse i hälso- och sjukvården”, enligt en medicinsk riktlinje i Region Skåne. Polisanmälan upprättades för att möjliggöra en rättsmedicinsk obduktion.

Skånes universitetssjukhus uppger för Dagens Nyheter att en genomgång av läkemedelsrutiner gjordes direkt, men att sjukhuset inte använder samma läkemedel som Karolinska Universitetssjukhuset.

Läs mer >> Polis­utredning om vållande till annans död inledd efter förväxling av läkemedel

Flera brister ledde till att två patienter behövde nya hjärtan

Patient avliden efter apoteks förväxling av läkemedel

Två behöver nya hjärtan efter apoteks förväxling av läkemedel

Två patienter behöver nya hjärtan efter förväxling av läkemedel

Sveriges Apoteks­förening får ny medlem när apoteksbolag delas