Två behöver nya hjärtan efter apoteks förväxling av läkemedel

I samband med öppen hjärtkirurgi på två patienter på Karolinska Universitetssjukhusets thoraxoperation i Solna skedde den 18 augusti 2026 en läkemedelsförväxling, vilket Svensk Farmaci då uppmärksammade.

I stället för kaliumklorid gavs kalciumklorid. Det fick som konsekvens att patienternas hjärtan efter avslutade operationer inte gick att starta.

Patienterna har nu flyttats från Karolinska Universitetssjukhuset, de kräver fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelning och utreds för hjärttransplantation.

— Läkemedlet kalciumklorid ska normalt inte finnas på thoraxoperation. Det är inte något som vi beställer eller hanterar. Men på något sätt har det ändå hamnat i vårt förråd och givits till patienter, sa Eva Sundman Olofsson, verksamhetschef för intensivvård och thoraxoperation på Karolinska Universitetssjukhuset till Dagens Nyheter.

Ett antal utredningar pågår för att reda ut vad som har hänt, bland annat av Statens haverikommission.

”Läkemedelsförväxling är en känd patientsäkerhetsrisk, men trots åtgärder fortsätter allvarliga händelser att inträffa. Det tyder på att det finns kvarstående risker och sårbarheter i läkemedelshanteringen. En undersökning av haverikommissionen bedöms därför kunna leda till säkerhetsvinster inom området” skriver myndigheten i ett pressmeddelande.

Karolinska Universitetssjukhuset har anmält förväxlingen av läkemedel till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria, samt gör en egen utredning som ännu inte är färdig.

— Ett flertal åtgärder vidtogs omedelbart. Rutinerna för mottagande och uppackning av läkemedelsleveranser till thoraxoperation har skärpts. Varje preparat kontrolleras mot beställning/leveransunderlag. Innan administrering till patient dubbelsigneras preparatnamn och innehåll av både anestesisjuksköterska och perfusionist, säger Marcus Hagström på Karolinska Universitetssjukhusets presstjänst till Svensk Farmaci och fortsätter.

— En central del av den pågående utredningen handlar om att utreda händelsekedjan från att läkemedlen tas emot på Karolinska Universitetssjukhuset. Sjukhusets utredning omfattar inte händelsekedjan hos någon annan part.

Svensk Farmaci kan nu avslöja att det är på apoteket som är leverantör och skickar läkemedel till Karolinska Universitetssjukhuset misstaget med förväxling av läkemedel har skett, det vill säga apoteket har helt enkelt skickat fel läkemedel.

Efter uppdelningen av Apoex 2025 är det Medovia som levererar till offentlig vård inklusive Karolinska Universitetssjukhuset, och fysiskt har lokaler bland annat vid just Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

— Dina iakttagelser, pressmeddelande och uttalanden från kliniken stämmer: Det är Medovia som är den apoteksleverantör som levererat de läkemedel som ledde fram till förväxlingen, säger Peter Elmquist, vd på Medovia till Svensk Farmaci.

Har ni utrett hur misstaget kunde ske, i vilken omfattning och under hur lång tid som fel läkemedel levererades?

— Då händelsen är högst allvarlig och föremål för anmälan till bland annat lex Maria har vi givetvis hanterat den med allra högsta prioritet enligt våra rutiner inom patientsäkerhet. Svaret på majoriteten av dina frågor blir därmed ja, vi har tagit hänsyn till alla de olika delarna i detta och beaktat varje detalj.

De olika utredningarna har hittills visat att det finns många steg och många inblandade parter i förväxlingen av läkemedlet. Från att apoteket skickade fel läkemedel till att någon tar emot beställningen till att i sin tur någon slutligen ger läkemedlet till patienten.

Har händelsekedjan utretts så ni vet vem som gjort vad?

— Det vi i nuläget vill förmedla är att den pågående utredningen inte är klar. Vi ingår i den större utredningen som kliniken gör och kliniken har, med anledning av hur allvarligt det är och med hänsyn till berörda, uttryckligen bett oss att inte spekulera om detaljer eller berätta om delar av händelsekedjan. Vi tittar självklart på alla aspekter av detta och inkluderar berörd tillverkare, säger Peter Elmquist och fortsätter.

— Vi hoppas att du har förståelse för att detta måste få ha sin gång. Att Medovia på ett professionellt sätt kommer att verka för att alla, inte bara vi själva, lär av händelsen är fundamentalt för att säkra att det inte händer igen.

Läs mer >>Två patienter behöver nya hjärtan efter förväxling av läkemedel

Sveriges Apoteks­förening får ny medlem när apoteksbolag delas

Möt vårdens vägvisare på Apoex

Apoex gör it-system till sjukhus­­apotek i Örebro