Polis­utredning om vållande till annans död inledd efter förväxling av läkemedel

I samband med öppen hjärtkirurgi på två patienter på Karolinska Universitetssjukhusets thoraxoperation i Solna skedde den 18 augusti 2026 en läkemedelsförväxling, något som Svensk Farmaci då uppmärksammade.

I stället för blodkardioplegi, kaliumklorid, gavs kalciumklorid. Det fick som konsekvens att patienternas hjärtan efter avslutade operationer inte gick att starta.

Patienterna genomgick sedan hjärttransplantationer i Lund.

Den ena drabbade patienten, en man i 50-årsåldern, avled i början av oktober till följd av komplikationer efter hjärttransplantationen.

Ett antal utredningar pågår för att reda ut vad som har hänt, bland annat av Statens haverikommission.

Christophe Pedroletti, sjukhusdirektör Karolinska Universitetssjukhuset, bekräftar nu också att en polisutredning om vållande till annans död har inletts av polisen.

— Det är en oerhört allvarlig och tragisk händelse. En av patienterna har avlidit och vi vill uttrycka vårt djupa deltagande med de anhöriga i denna svåra stund, säger Christophe Pedroletti i ett skriftligt uttalande.

Karolinska Universitetssjukhuset har anmält förväxlingen av läkemedel till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria, samt gjort en egen utredning som är klar och skickad till Ivo.

Svensk Farmaci har tagit del av utredningen och den visar att det var på apoteket Medovia, som är leverantör till Karolinska Universitetssjukhuset, misstaget med förväxling av läkemedel har skett, något som Svensk Farmaci var först med att berätta.

Utredningen visar att på Medovia plockades beställningen fel och kontrollen av utgående varor var bristfällig.

–  Att alla, inte bara vi själva, lär av händelsen är fundamentalt för att säkra att det inte händer igen, har Peter Elmquist, vd på Medovia tidigare sagt till Svensk Farmaci.

Men det var inte bara där det blev fel.

”Den allvarliga händelsen möjliggjordes av en serie omständigheter där leverantören skickade fel produkt med ett visuellt liknande utseende vilket inte upptäcktes vid mottagande av leveransen och inte heller vid administrering till patient”, står det att läsa i utredningen.

Enligt utredningen har flera steg i vårdkedjan brustit och det saknades kontroller av läkemedel mot exempelvis leverans- och checklistor. Därför var det ingen på Karolinska Universitetssjukhuset som kontrollerade att det var rätt läkemedel vid fyra separata tillfällen i kedjan: när läkemedlet anlände, när det packades upp, när det fylldes i hjärt-lungmaskinen och när det gavs till patienten.

— Det är vid fyra tillfällen som ingen tittar på vad det står på flaskorna. Går hjärtoperationer på slentrian i Sverige 2026? De tittar inte på etiketten innan de för in läkemedel i min mans hjärta. Hur kan det hända? säger mannens änka till Dagens Nyheter.

Läkemedlet har förvarades i plastbackar i en korridor. Anledningen är att alla perfusionister, de som sköter hjärt-lungmaskinen i samband med hjärtkirurgi, på Karolinska inte är sjuksköterskor och därför saknade behörighet till låsta läkemedelsrum.

När felet upptäcktes kontrollerades samtliga blodkardioplegi-flaskor på avdelningen och då hittades ytterligare två innehållande kalciumklorid.

Vid upptäckten kontaktades Medovia men det finns enligt utredningen en otydlighet i vilken information som får lämnas ut vilken ledde till att apoteket först inte förstod att läkemedlet administrerats till patient och det fulla allvaret i händelsen.

”Händelsen orsakades inte av ett enskilt misstag utan av flera bristande säkerhetsbarriärer i rad. Den utlösande faktorn var leverantörens felleverans, men vårdskadan möjliggjordes genom avsaknad av standardiserade kontroller och en otydlig läkemedelshantering kring blodkardioplegi. Händelsen visar vikten av flera oberoende kontrollsteg i läkemedelsprocessen”, står att läsa i utredningen.

— Vi har stor respekt för de närståendes sorg och för de frågor och synpunkter som anhöriga har, säger Christophe Pedroletti i uttalandet och fortsätter.

— Som vårdgivare har sjukhuset alltid det yttersta ansvaret för att den vård vi ger är säker och vi ser mycket allvarligt på det inträffade.

Christophe Pedroletti berättar om den egna utredningen, att de samarbetar fullt med de övriga utredningarna samt att de vidtagit ett flertal åtgärder för att stärka patientsäkerheten.

Han anser att det för sjukhuset är avgörande att händelsen utreds och granskas grundligt, så att de så långt som möjligt kan förebygga att något liknande inträffar igen.

— Samtidigt jobbar vi aktivt med att stödja berörda medarbetare och team. Våra medarbetare hanterar dagligen krävande och svåra situationer där patienternas säkerhet alltid är vår främsta prioritet, säger Christophe Pedroletti.

Presstjänsten på Karolinska Universitetssjukhuset har tillsammans med chefläkare Ylva Pernow sammanställt skriftliga svar till Dagens Nyheter där de medger att sjukhusets system och rutiner inte varit tillräckligt bra för att säkra hela läkemedelskedjan.

”Vi har förtydligat de lokala rutinerna för mottagande av leverans, förvaring och användning av blodkardioplegi (kaliumklorid) på operationssal med kontroll mot checklista, tydligare märkning och signering av två medarbetare”, skriver presstjänsten. Perfusionisterna är i tjänst.

Läs mer >> Flera brister ledde till att två patienter behövde nya hjärtan

Patient avliden efter apoteks förväxling av läkemedel

Två behöver nya hjärtan efter apoteks förväxling av läkemedel

Två patienter behöver nya hjärtan efter förväxling av läkemedel

Sveriges Apoteks­förening får ny medlem när apoteksbolag delas