Akut inlagd på sjukhus efter att fått grannens medicin

Två fall på kort tid där personer som vårdats dels på korttidsboende och dels på ett serviceboende enligt LSS inte har fått rätt medicinering har lett till att Kungsbacka kommun anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) som lex Maria, vilket Norra Halland även uppmärksammat.

Kungsbacka kommun skriver i ett pressmeddelande att det första fallet rör en patient på en servicebostad som av misstag fick en annan patients läkemedel. I slutet av april skedde en förväxling av apodospåsar vid utdelning av kvällsmediciner och patienten fick fel medicin.

Misstaget upptäcktes först morgonen därpå, när personalen hittade den ordinarie dosen kvar i medicinskåpet och fann en tom påse med ett annat namn i papperskorgen.

Under dagen försämrades patientens hälsotillstånd. På eftermiddagen hittades personen okontaktbar i sin bostad och fördes akut till sjukhus. Läkare konstaterade att felmedicineringen orsakat försämringen. Patienten fick syrgasbehandling och vårdades på sjukhus i tre dygn.

En intern utredning visar att rutinerna för läkemedelshantering inte följdes fullt ut. Den kontroll av patientens identitet och läkemedelsuppgifter som ska göras vid varje utdelning uteblev. Händelsen bedöms som en risk för allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas, och därför har anmälan gjorts enligt lex Maria.

Efter händelsen har verksamheten förtydligat rutinerna för läkemedelshantering. Personalen har fått genomgång av rutiner och ansvar, och placeringen av läkemedelsskåp har setts över för att minska risken för förväxling. Händelsen används också i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet.

Det andra fallet rör en patient på ett korttidsboende som inte fick sitt blodförtunnande läkemedel under flera dagar, vilket ledde till att patienten drabbades av en blodpropp i benet, skriver Kungsbacka kommun i ett annat pressmeddelande.

Patienten vistades på korttidsenheten efter en sjukhusvistelse och skulle få dagliga injektioner med Fragmin – ett läkemedel som minskar risken för blodproppar. När läkemedlet uteblev under en period utvecklade patienten en djup ventrombos, en blodpropp i benet, och behövde vårdas på sjukhus. Patienten återvände till korttidsenheten efter behandling.

Utredningen visar att läkemedlet hade tagit slut, att rutinen för beställning inte följdes och att dokumentation saknades. Sjuksköterska kontaktades inte enligt gällande riktlinjer. Händelsen bedöms ha inneburit risk för en allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Ivo enligt lex Maria.

— Vi tar det här på största allvar. Händelsen har visat på brister som inte får förekomma. Vårt ansvar är att vården ska vara trygg och säker för alla, säger Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Kungsbacka kommun i pressmeddelandet.

Även efter denna händelse har kommunen vidtagit flera åtgärder genom bland annat översyn av läkemedelsrutiner, utbildning i dokumentation och kommunikation, samt att händelsen används som ett lärande exempel inom verksamheten.

— Vår målsättning är att hela organisationen ska lära av det som har hänt så att vi kan förebygga liknande händelser framöver, säger Lotta Kjellner.

Läs mer >> Tonåring tog överdos efter farmaceutens miss

Femåring fick tolv gånger för hög dos efter miss av farmaceut

Allvarlig kritik mot regionen efter att patient förgiftades och dog