”Vi farmaceuter kan inte tumma på säkerheten”

Per Nydert möter upp på Karolinska sjukhuset i Solna, bjuder på ”landstingskaffe” och vi slår oss ned i en av  ljusgångarna som binder ihop de olika byggnaderna inklusive Astrid Lindgrens barnsjukhus som är hans primära arbetsplats.

Han har utsetts till Årets Farmaceut 2023, och jag inleder med sportfrågan: hur känns det?

– Tack, det är en ära, det känns bra. Praktisk farmaci ligger mig varmt om hjärtat. Det är inte här de stora pengarna finns, därför är det fint att det finns priser som uppmärksammar initiativ. Vi jobbar för att vår disciplin ute i vården ska få en struktur som gör att man kan få uppskattning innan man behöver komma så långt att man blir utsedd till årets farmaceut. 

Från början skulle Per Nydert inte alls bli apotekare.

– Jag ville bli journalist som du, säger Per Nydert och pekar på Svensk Farmacis utsände.

– Jag var rätt mycket sjuk som barn, jag hade problem med mina ögon. Men jag hade den positiva erfarenheten av att när jag hade legat länge på sjukhuset så gick vi förbi apoteket och hämtade ut medicin. Apoteket var på vägen hem. 

Han valde kemiteknisk gren på gymnasiet och hade där en gymnasielärare som pratade sig varm om apotekaryrket. Per Nydert kom in på reservplats på apotekarprogrammet i Uppsala.

Efter praktiken i Umeå fick han möjlighet att jobba på sjukhusapoteket i Linköping via ett traineeprogram. Därefter flyttade han till Stockholm och började arbeta på sjukhusapoteket på Huddinge sjukhus.

Där fanns en barnhepatolog som hade varit i USA och England och sett hur de använde apotekare. Han skrev till den dåvarande sjukhuschefen Peter Persson och sa ”en sån vill jag också ha” och bad att få en apotekare till sin avdelning. 

– Som så många andra tänkte jag jobba inom geriatriken för inom utbildningen blev man fostrad till att jobba där. Det här var någonting nytt som vi varken hade lärt oss på utbildningen eller där det fanns så många som jobbade.

Att läkemedel var intressant visste han från sina sjukdomsperioder som barn, och barn­farmacin upplevde han som spännande. 

– Det finns väldigt lite information. Det är både en farmakokinetisk och en galenisk utmaning – det finns inte beredningsformer, man vet inte riktigt hur man ska dosera och patienternas njurar och lever utvecklas. 

– Långt senare lärde jag mig att det är vanligt med vårdskador. Det är lättare att göra fel eftersom produkterna är utvecklade för vuxna. Det är volymer som gör att du inte riskerar att göra fel till vuxna men det är stor risk att göra fel för barn.

Per Nydert var kvar i tio år. Via Apotekarsocieteten och Sveriges Farmaceuter fick han möjlighet att gå en treårig specialistutbildning i sjukvårdsfarmaci. När apoteksmarknaden avreglerades plockade en chef inom neonatalverksamheten upp Per Nydert och anställde honom. 

Under en period hade han jobbat för att få amerikansk farmaceutlegitimation och söka till en residensutbildning. 2008 föll pusselbitarna på plats. Hans fru som är arkitekt fick ett stipendium i San Francisco och Per Nydert fick en plats på Stanfords barnsjukhus i samma stad. 

Medan Per Nydert var i USA inträffade en allvarlig händelse på ett av San Franciscos barnsjukhus när man gjorde en förväxling mellan två heparinstyrkor. 

– Man plockade ned alla kliniska farmaceuter från avdelningarna och sa till dem att de måste se till att de här felen undviks. Det där har jag tagit med mig. I den amerikanska sjukvården pratar man inte så mycket LRP (Läkemedelsrelaterade problem), utan omvandlar det till risker eller fel och kopplar det till sjukhusets avvikelshanteringssystem.

– Går man in som apotekare i vården i nuvarande system så kommer man att göra fel, jag tror att det är väldigt viktigt att jobba med den insikten och hur man kan förändra det.

I motiveringen till att Per Nydert utses till Årets Farmaceut 2023 står det att han inte bara lyfter fram problemen utan också finner lösningar. En av dem är ePed, en erfarenhets- och evidens­baserad databas för barnläkemedel som han byggt och nu är systemförvaltare för. 

Till Dagens Medicin sa du att det vore miss­visande att kalla ePed för Barn-Fass eftersom databasen inte bygger på nationellt godkända läkemedelsmonografier som Fass gör.

– Jag tänker mig att det hänger ihop som delar av ett nätverk, där Fass och ePed är en del av nätverket. Förenklat kan man säga att det är skillnad på läkemedelsförsörjning och läkemedelshantering. Läkemedelsförsörjningen är det som Läkemedelsverket inspekterar, inklusive produkt­monografier som Fass baseras på. Vårt arbete med ePed är inom läkemedelshantering och där är Socialstyrelsen huvudman. ePedinstruktionerna blir godkända av medicinskt ansvariga och lägger grunden till hur de förskrivna ordinationsinstruktionerna ska se ut. Det är ett mer utvecklat svar på varför man inte ska jämföra de två men båda behövs. Instruktionerna kan sedan åter­användas och godkännas av andra regioner och på så sätt får vi återkoppling från hela landet. Det samarbete vi har inom barnläkemedelsarbetet i Sverige är fantastiskt.

– Det kan vara säkert, billigt och snabbt men du kan bara välja två. Någonting måste du offra. Om du inom sjukvården inte respekterar kostnaden för hantering av läkemedel och endast tittar på den faktiska kostnaden för läkemedel och vill att det ska gå snabbt, då måste du tumma på säkerheten. Om man på apoteket inte vill offra säkerheten och hålla ner kostnaden, då offrar du snabbheten. På samma sätt kan vi farmaceuter inom vården inte tumma på säkerheten. Det kan bli dyrare att ha en profession till men förhoppningsvis köper man sig säkerhet. Dessutom kan vård bedrivas snabbare då tid blir över för vårdpersonalens patientnära arbete. Just nu forskar jag på vilka läkemedelsskador som genereras i olika sjukvårdsystem.

Per Nydert disputerade 2020 vid Karolinska institutet på en avhandling om läkemedelssäkerhetsproblem vid behandling av barn. Där tar han upp aspekten att prislappen har en avgörande betydelse för risken att göra fel.

– När vi skulle ge det här 20 miljoner kronors­läkemedlet för första gången så var det hur många personer som helst involverade. Tänk om vi gick igenom samma process varje gång vi skulle ge insulin till exempel, som är ett av högriskläkemedlen.

Efter disputationen fick Per Nydert en ny tjänst som Medication safety officer. 

– Det är en roll som är jätteviktig på svenska sjukhus men som oftast inte finns. Varje vecka går vi i en tvärprofessionell grupp igenom alla läkemedelsavvikelser och ser över vad som kan vara systemfel och hur de kan påverkas. Det är nog bland det bästa som jag har gjort. Jag kommer nära vården, jag hjälper till och vi har ett verktyg i ePed där vi faktiskt kan göra förändring. 

Barn är mer utsatta när det gäller läkemedelshantering. Varför är det så?

– Det finns en artikel från USA som visar på att barn har tre gånger så stor risk för potentiella fel. Till exempel, när du ska dra upp en dos till ett nyfött barn så är den kanske tre milliliter och den minsta förpackningen är på 50 milliliter. Då går det att räkna fel och dra upp 30 milliliter. Barn i en viss ålder är i behov av vissa typer av spädningar, men det finns väldigt många olika spädningar för alla åldrar så det finns risk att ta fel. Man är beroende av sprutpumpar eller infusionssystem. Även om de har gränsvärden så finns det risk för att sätta fel spruta på fel plats. Nyfödda barn ser också väldigt lika ut, speciellt prematurt nyfödda. Det här leder till större risk för förväxling av barnen, vilket helt enkelt kan leda till att fel barn får fel läkemedel. 

Du får pris för att du hittar lösningar. Hur löser man detta?

– Det ena är att ändra klokt och kunna hitta ett sätt att göra det på och sakta lära sig. Det andra är att det är en handfull läkemedel som gör allvarlig skada. Det är elektrolyter, opioider – framför allt morfin – det är insulin, det är koagulationsläkemedel och det är till exempel midazolam. Där tror jag att vi och universiteten måste bli bättre på att lära ut riskhantering kring de här läke­medlen. För jag har aldrig fått lära mig det. Det är check, doublecheck och check igen på de här fem läkemedlen. Vi måste anstränga oss på nationell nivå för både vuxen och för barn och etablera nationella standarder för de här läkemedlen som möjliggör säkrare vård.

När det gäller läkemedelsrelaterade problemområden inom barnsjukvården vill Per Nydert lyfta de biverkningar som kan drabba barn som får infusioner av läkemedel.

– Det ena är att det är där felen sker rent generellt. Det andra är att det finns mycket hjälpmedel med sprutpumpar och så vidare där man som farmaceut bör vara involverad och lära sig det ordentligt. När det gäller infusioner och infusions­terapi så måste vi lyfta blicken och se att den stora volymen avvikelser inom barnsjukvården är kärlskador, alltså vaskulära skador som uppstår när du sätter nålen, eller att patienten har den för länge, att den åker ut eller åt sidan och läkemedlen går extravasalt. Här skulle vi farmaceuter kunna hjälpa till att reducera de skadorna.

Per Nydert har många strängar på sin lyra och nu ägnar han mycket tid åt intensivvården och den operativa vården.

– Vi inom Region Stockholm har köpt ett nytt PDMS (patient data management system), ett journalsystem för intensivvården där vi håller på att koda in alla läkemedel i systemet. Det är en liknande resa som den vi började på med ePed fast ur ett vuxenintensivvårdsperspektiv. Det är jättespännande att få lära mig hur vuxenvården tänker kring de här läkemedlen och se kopplingar till ePed. Jag har lärt mig jättemycket på den resan så det är otroligt tacksamt. Det är den nuvarande utmaningen!