Hos kvinnor som har livmodern kvar behöver östrogentabletter kombineras med gestagen.
Den äldre kvinnan hade länge använt hormonbehandling mot klimakteriebesvär. När hon kontaktade vårdcentralen för att diskutera vissa biverkningar, bytte en hyrläkare hennes medicin till ett preparat utan gestagen – trots att hon hade livmodern kvar.
Receptet förnyades sedan under flera år, både på vårdcentralen och annan klinik. Något som Mora Tidning var först med att rapportera.
Fjorton år senare fick kvinnan blödningar från slidan. Vid en undersökning konstaterades att livmoderslemhinnan var förtjockad. Ett cellprov visade cancer i tidigt stadium och livmodern opererades bort.
— Hos kvinnor som har livmodern kvar behöver östrogentabletter kombineras med gestagen, annars kan slemhinnan växa okontrollerat och övergå i cancer. Det är tydligt angivet i våra behandlingsrekommendationer, säger chefläkare David Iggman i ett pressmeddelande.
En bidragande orsak till felbehandlingen ska ha varit att journalanteckningen med den felaktiga ordinationen skrivits i ett tidigare journalsystem, som inte längre fanns lättåtkomligt att läsa.
— Även om prognosen är god utsattes patienten för en onödig risk och en onödig operation. Vi bedömer därmed händelsen som en allvarlig vårdskada och upprättar en lex Maria-anmälan, säger David Iggman.
Vårdcentralen ifråga uppger att nuvarande personal är väl insatt i riktlinjerna, men att man vidtagit åtgärder för att läkare ska ha tid att kontrollera ordinationer när de skriver ut recept. Läkemedelsavdelningen planerar också informationsinsatser för att undvika att felet upprepas.
